Impingement

Wanneer de pezen van de schouder chronisch ingeklemd geraken tussen het dak van de schouder en de bovenarm, spreekt men van een impingement ( inklemming) syndroom van de schouder. Dit veroorzaakt pijn in de bovenarm met een typisch pijnpatroon.

Oorzaken

Het dak van de schouder (acromion) is van nature uit niet recht maar afhellend. Hierdoor ontstaat makkelijk een conflictsituatie tussen het uitsteeksel (tuberculus majus), waar de belangrijkste pezen (rotator cuff) van de schouder aanhechten, en het dak van de schouder. Een slijmbeurs helpt de pezen onder het dak van de schouder glijden. Deze slijmbeurs kan ontstoken raken (bursitis) en zo het glijdingsmechanisme verstoren. Deze situatie doet zich vooral voor bij activiteiten op of boven schouderhoogte, in het bijzonder als die met kracht gepaard gaan.

Indien er naast een ontsteking van de slijmbeurs ook een ontsteking optreedt aan één van de pezen spreken we van een tendinitis. Als deze ontsteking blijft aanhouden kan de pees door verdere irritatie beschadigd worden. Dit kan op termijn leiden tot een ruptuur van de pezen van de rotator cuff.

Behandeling

Zeker in de vroegtijdige stadia van de aandoening zal een conservatieve behandeling vooropgesteld worden. Indien er sprake is van een overbelasting van de pees dient rust in acht genomen te worden. Er wordt eerst ontstekingsremmende medicatie, in tabletten of via inspuitingen, gegeven. In regel worden twee tot drie spuitjes gegeven, rechtstreeks in de slijmbeurs, met een lokaal corisone preparaat. Die worden om 14 dagen toegediend. Deze therapie kan eventueel gecombineerd worden met kinesitherapie, bestaande uit een ontstekingsremmende behandeling en uit het herwinnen van de beweeglijkheid en de coördinatie van de verschillende schouderspieren. In een vroegtijdig stadium geeft deze gecombineerde therapie een goed resultaat bij 70% van de patiënten. Indien de symptomen echter terugkomen dient een kijkoperatie overwogen te worden.

Instabiliteit

Bij alle bewegingen van een normale schouder bevindt de humeruskop zich centraal in het glenoïd. Indien het contact tussen de kop en de kom verdwijnt bij bepaalde bewegingen (gevoel van “uit de kom gaan”) duidt dit op instabiliteit. Het is één van de meest frequente problemen van .

De meest voorkomende vorm van instabiliteit is posttraumatische instabiliteit. Dit treedt op als gevolg van een ongeval, waarbij meestal een letsel wordt veroorzaakt van het kapsel en het labrum. Voorbeeld van een dergelijk ongeval is een val, waarbij de arm in een extreme positie gehouden wordt.

Een volledige ontwrichting moet zo snel mogelijk behandeld worden. Dit kan bij een rustige patiënt of bij recidiverende luxaties, gebeuren op de dienst spoedgevallen zonder narcose. De arts kan ook besluiten dit in het operatiekwartier te doen onder lichte narcose.

Bij chronische instabiliteit kan gestart worden met kinesitherapie, waarbij vooral nadruk gelegd wordt op versteviging van de spieren rondom de schouder. Dit heeft zeker zijn nut bij aangeboren en verworven instabiliteit.

Bij posttraumatische instabiliteit wordt er meestal sneller beslist om het letsel operatief te behandelen, aangezien kinesitherapie hier minder effect heeft.

Dit is zeker het geval bij jonge mensen, waarbij de kans op recidiverende luxaties veel groter is dan bij oudere mensen.

Een operatief herstel van de instabiliteit verschilt naargelang de aard van het letsel (kapsel-spieren-bot).

Bij de meest voorkomende vorm van instabiliteit, dit is de posttraumatische anterieure instabiliteit, zal het afgescheurde labrum en kapsel (Bankart letsel) hersteld worden.

Ac artrose

Het AC-gewricht is het gewricht tussen het deel van het schouderblad en de het sleutelbeen. De gewrichtsuiteinden zijn bedekt met kraakbeen en tussen beide uiteinden bevindt zich een soort kraakbeenschijfje.

Het AC-gewricht kan pijnlijk worden door artrose (‘slijtage’) of door artritis (gewrichtsontsteking, bijvoorbeeld bij reuma).

Soms ontstaan er aan de onderzijde van het AC-gewricht osteofyten (=’papegaaiebekken’), meestal door artrose. Hierdoor kan de ruimte voor de pezen van de schouder, die hieronder lopen, soms te nauw worden waardoor ze gaan ontsteken (‘tendinitis door impingement’). Meestal wordt dit impingement veroorzaakt door het Acromion (zie onder ‘impingement syndroom’), maar het kan dus ook komen door het AC-gewricht.

Hier is de behandeling in eerste instantie conservatief (dus zonder operatie):
– relatieve rust: binnen de pijngrenzen bewegen, maar niet overbelasten
– medicatie: pijnstillers en/of ontstekingswerende medicatie
– infiltratie: inspuiting met een cortisonepreparaat

Als deze behandeling weinig of slechts tijdelijk verbetering geeft, kan overgegaan worden tot een operatieve ingreep.

Hierbij wordt het uiteinde van het sleutelbeen, al dan niet met een stukje Acromion, verwijderd (AC-resectie). De ruimte vult zich dan op met fibreus weefsel. Deze ingreep kan open of artroscopisch (kijkoperatie) gebeuren.

Rotator cuff scheur

‘rotator cuff’ is een peesblad, bestaande uit het uiteinde van 4 spieren rond de schouder. De functie van de ‘rotator cuff’ is zorgen voor de stabiliteit van het schoudergewricht en voor het bewegen van de arm.

Een scheur in één van deze pezen wordt een ‘rotator cuff’ scheur genoemd. Indien het gaat om een gedeeltelijke scheur wordt gesproken van partiële rupturen. Indien een pees volledig afgescheurd is van het bot, spreekt men van een volledige dikte scheur van de ‘rotator cuff’. De scheuren kunnen ontstaan als gevolg van chronische irritatie of na een acuut trauma (val).

De voornaamste symptomen van scheuren van de ‘rotator cuff’ zijn de combinatie van pijn en verlies va kracht. De pijn situeert zich in de bovenarm, is meestal aanwezig tijdens geforceerde bewegingen van de schouder en kan eveneens ‘s avonds en ‘s nachts opsteken. Het zijn meestal de bewegingen naar buiten en naar boven die met duidelijk minder kracht kunnen uitgevoerd worden.

De therapie zal afhangen van verschillende factoren waarbij de leeftijd van de patiënt, het tijdstip van optreden, de oorzaak van de ruptuur en de beroepsactiviteiten van de patiënt essentieel zijn. In samenspraak met de patiënt zal ofwel voor een conservatieve behandeling, ofwel voor een chirurgische ingreep geopteerd worden.

De conservatieve therapie zal vooral gebaseerd zijn op het doen verdwijnen van de onderliggende ontsteking en het herwinnen van kracht van de andere delen van de ‘rotator cuff’ en de bovenliggende spieren (deltoïd). Dit gebeurt meestal door een combinatie van medicatie (ontstekingsremmers) en spuitjes op basis van corticoïden. Hierbij zullen 2 tot 3 infiltraties gegeven worden. Dit is zeker niet schadelijk voor schouder of lichaam. Indien echter met 3 infiltraties geen blijvend resultaat wordt bekomen, zullen nieuwe infiltraties meestal geen afdoende verbetering opleveren. In dit stadium van de behandeling is kinesitherapie eveneens noodzakelijk om de omliggende spieren te verstevigen (schoudertonificatie-oefeningen).

Ingreep

Indien bovenvermelde conservatieve behandelingen niet of onvoldoende helpen, of als het gaat om acute ‘rotator cuff’ scheuren zal geopteerd worden voor een herstelling van de ‘rotator-cuff’. Hierbij wordt de pees door middel van een operatie terug vastgehecht op de oorspronkelijke plaats. Dit gebeurt via een klassieke hechting met draad of door middel van ankers met draad. In de meeste gevallen wordt het dak van de schouder ook recht gemaakt zodat er geen conflict meer ontstaat tussen de herstelde pees en het bot.

In sommige gevallen kan de ‘rotator cuff’ niet meer gehecht worden omdat de pees zelf te veel is teruggetrokken of onvoldoende kwalitatief is.
In dat geval zal geopteerd worden voor een debridement van de schouder waarbij het ontstekingsweefsel wordt weggenomen en randen van de pees worden vrij gemaakt.
Beide vermelde ingrepen kunnen ofwel via artroscopie, ofwel open uitgevoerd worden in functie van het type scheur en volgens de voorkeur van de chirurg.

Een laatste chirurgische optie bestaat uit het plaatsen van een speciale soort prothese: een omgekeerde prothese in het geval van niet meer te hechten scheuren en waarbij de functie meer wordt overgenomen door de spieren in de omgeving van de schouder (deltoïdspier).
Al de bovenvermelde ingrepen gaan meestal gepaard met een bewegingsbeperking van de schouder.

Artrose van de schouder

DE VERSLETEN SCHOUDER

Een schouder kan verslijten of minder goed functioneren door: overmatig gebruik of belasting, door reuma, door onherstelbare gescheurde pezen of door een afgestorven humeruskop (door bijvoorbeeld overmatig inname van cortisone gebruik). Hierdoor wordt de gladde oppervlakte van het uiteinde van de botten ruw en vervormd.

Door deze aandoeningen die het volledige schoudergewricht vervormen, treedt er uiteraard op een bepaald moment pijn op en een verminderde beweeglijkheid. Er is echter geen reden tot paniek daar een versleten schoudergewricht actueel kan vervangen worden, net als een versleten heup of knie. Het vervangen van een schouder is een veilige en betrouwbare ingreep. Door deze ingreep, waarbij de ruwe versleten oppervlakten vervangen worden, zal de pijn verdwijnen en kunnen de normale dagelijkse

bewegingen terug uitgevoerd worden.

Deze ingreep is ook nodig als de schouder zo ernstig gebroken is dat een operatief herstel niet meer mogelijk is. Als men ouder wordt, verloopt het genezingsproces trager en kan het zijn dat je dokter beslist om je breuk met een omgekeerde schouderprothese te behandelen.